Nedskärningarna i vården knäcker cheferna

Enhetschef Mia Ajax bjuder inte på kaffe. Man kan förstå henne. Sedan en tid tillbaka får hon betala sitt kaffe med en särskild nyckel, som laddas med 50 kronor i taget hos en sekreterare och förs in i en långsmal maskin i personalrummet.

En oansenlig tingest – med stort symbolvärde.

”Ibland känns det som att vi silar mygg och sväljer kameler. Vi tar ju inte bara bort småsaker, men ibland kan man känna stor frustration över de här besparingarna. Särskilt när man vet att vissa saker har stor betydelse för personalen”, säger Mia Ajax.

Vi befinner oss i en typisk sjukhuskorri­dor, på ett typiskt svenskt lasarett. Pastellfärgat plastgolv, lysrör, solblekta gardiner, pärmar. En svag doft av desinfektions­medel.

Precis intill dörren i personalrummet sitter två budord uppspikade. Det ena är utskrivet på en vanlig skrivare, i versaler: ”VISST BETALAR DU FÖR FIKAT”. Det andra är tecknat med sirlig handstil på en träbit: ”Problem finns inte, det finns bara möjligheter”.

Sparsamhet och optimism. Två livsnödvändiga egenskaper för att klara av jobbet som vårdchef i Jämtland i dag.

Här, på avdelning 408 på Östersunds sjukhus, behandlas patienter med allvarliga blod- och hormonsjukdomar. En genomsnittlig patient stannar i fem och ett halvt dygn, andra är inlagda i flera månader. Medicinerna är oerhört dyra – kostnaderna för en patient kan uppgå till flera miljoner kronor. De som inte kan behandlas på plats transporteras till Umeå för vård. Fakturorna skickas till Mia Ajax.

Det är alldeles tyst på enhetschefens kontor. Och ganska hemtrevligt. Ett familjefoto framför Eiffeltornet. En sprängfull filofax. En ask kompresser. En liten stereo. Några samlingsalbum, ett av dem med titeln ”Sång & glädje”.

Det har inte varit mycket av den varan på avdelning 408 på sistone.

Mia Ajax har varit enhetschef, ledaren närmast golvet, i tio år. Hon har sett sparkraven läggas på hög utan att situationen förbättrats. Hittills i år ligger hon knappt fyra miljoner kronor back mot budget.

Nu har ledningen i Jämtlands läns landsting skickat ut nya direktiv. 2011 landade underskottet på 118,2 miljoner kronor, samtidigt som kostnaderna ökade med nästan fem procent. Landstingsrådet Harriet Jorderud konstaterade nyligen att ”läget är oerhört besvärligt”. Nu råder vikariestopp och totalt inköpsstopp för allt  som inte direkt rör patienterna.

Detta ställer förstås det enskilda ledarskapet inför svåra prövningar. Mia Ajax suckar:

”Besluten är inte svåra att fatta, de är nödvändiga att ta. Det svåra är att få förståelse i arbetsgruppen, att förankra det hos alla. Det tar mycket tid och kraft. Jag försöker vara tydlig med personalen och försvara bakgrunden till varför vi gör som vi gör.”

Mia Ajax har fått försvara många im­­populära ledningsbeslut för sina medarbetare. Gratiskaffet, frukten och den årliga julklappen är borta sedan länge. De som väljer att delta i fikat på morgonmötena får löneavdrag.

Dessutom har Mia Ajax tvingats dra ner fyra vårdplatser sedan i våras. 2,5 underskötersketjänster av 11 har tagits bort. Stämningen är inte den bästa.

”Personalen är väldigt trött och sliten – och less på alla besparingar. Jag försöker visa förståelse, men samtidigt lägga fokus på det fantastiska arbetet vi faktiskt gör. Det gäller att försöka lyfta personalen från eländet. Ibland går det bra, ibland hjälper det inte”, säger Mia Ajax.

Det bekymmersamma läget är förstås inte unikt för Jämtland. De flesta av Sveriges landsting och regioner brottas med skenande kostnadsökningar. De senaste åren har flera varnande röster höjts för att både arbetsmiljön och patientsäkerheten står på spel.

I vintras publicerade Arbetsmiljöverket ­en rapport om läget på Sveriges 60 akutsjukhus. Resultaten var nedslående: Rapporten visade på hög arbetsbelastning och överbeläggning i hela landet. ”Trots höga vitesbelopp och skarpa krav under en följd av år från Arbetsmiljöverket mot sjukhus­ens huvudmän, fann man omfattande problem vid 90 procent av de besökta akutsjukhusen”, konstaterade myndig­heten.

Pernilla Niia, sektionschef på Arbetsmiljöverket i Göteborg och samordnare för den nationella tillsynen som ledde till rapporten, låter irriterad i telefonluren.

”Vad vi ser i den här verksamheten är personal som jobbar lojalt för att få vården och vardagen att gå ihop. Problemet är att politiker och höga tjänstemän inte tar tillräckligt stort ansvar för att planera själva förutsättningarna för att bedriva god vård. Det är svårt att uttala sig om det beror på handfallenhet eller ointresse”, säger hon.

En helt ny patientsäkerhetslag infördes 2011. Regeringen har satsat flera miljarder kronor på att öka patientsäkerheten, och Sveriges Kommuner och Landsting erbjuder sina medlemmar åtgärdspaket i syfte att minska vårdskadorna. Flera experter ifrågasätter dock hur effektivt det arbetet blir när överbeläggningar och vikariestopp blir vardag.

”Personalens väl och ve är viktigt för att kunna ge patienterna god vård. Det är svårt att prata om kvalitet i vården när personalen inte har grundläggande förutsättningar för att utföra den”, konstaterar Pernilla Niia.

Sanny Shamoun forskar om patientsäkerhet på Kungliga Tekniska högskolan, KTH. Hon ansvarar bland annat för en kurs i patientsäkerhet, riktad till beslutsfattare och höga chefer inom hälso- och sjukvård. I neddragningarnas spår har anmälningarna minskat drastiskt.

”Vi har märkt att efterfrågan har minskat. Jag tror att det bland annat handlar om att läget är mer pressat nu. Varken tiden eller resurserna räcker till att utbilda chefer”, säger hon och fortsätter:

”Alla beslut – från politiska besked ner till det enskilda ledarskapet – påverkar patientsäkerheten. Nedskärningar märks ofta inte på chefsnivå. Men de som gör jobbet, som har kontakten med patienterna och befinner sig i ‘den spetsiga änden’, blir allt färre. De hinner inte göra rätt bedömningar eller sätta in rätt åtgärder. Det är uppenbart att patienterna drabbas av de här nedskärningarna.”

Samtidigt ökar irritationen bland med­arbetarna när personalförmånerna dras in.

Fråga bara Hugo Lagercrantz, professor i barnmedicin och före detta verksamhetschef på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. Under de senaste decennierna har han ivrigt debatterat den svenska sjukvårdens brister, inte minst chefskulturen. Alltför ofta är mellancheferna lojala mot sjukhusledningen i stället för patienterna och personalen, menar han:

”Man sparar på fel saker. Att ‘straffa’ personalen för att budgeten överskrids, genom att dra in kaffe och julfest, är inte klokt. Det är peanuts, då det knappast kostar någonting jämfört med andra ut­­gifter. Resultatet blir bara att landstingen uppfattas som sällsynt trista arbetsgivare”, säger han.

Någon som har levt med besparingar under hela sin verksamhetstid är Jämtlands landstingsdirektör Karin Strandberg Nöjd. Hon förklarar det bistra läget när vi träffas på hennes ljusa hörnkontor i Östersund:

”Historiskt sett har landstinget i Jämtland haft en av de lägsta nettokostnadsutvecklingarna i Sverige. Men vi har inte lyckats dämpa det i år. Kostnaderna fortsätter stiga och det är väldigt besvärligt”, säger hon.

Karin Strandberg Nöjd poängterar att utmaningarna är stora för första linjens chefer. Dels måste de fatta tuffa beslut om nedskärningar av personal. Samtidigt måste de kunna förklara besluten. Det där med kaffet, till exempel.

Landstingsdirektören menar att det handlar om att signalera en krismedvetenhet.

”Som chef i landstinget ska man ha koll på alla utgifter. Kaffenycklar räddar inte landstingets ekonomi, men de har ett signalvärde. Som organisation är vi väldigt återhållsamma – lite för mycket, menar vissa. En del undrar var smörjoljan i maskineriet finns”, säger hon.

Karin Strandberg Nöjd är den första att erkänna att ständiga besparingar ställer särskilda krav på ledarskapet.

”Det är en särskild utmaning att leda när man måste ha kontroll över kostnaderna, samtidigt som intäkterna hela tiden minskar. Men det kan också vara spännande för chefer att jobba under sådana förutsättningar”, säger hon.

Arbetsmiljöverket har inte gjort någon särskild översyn av hur chefer inom vården mår. Pernilla Niia konstaterar dock att cheferna på golvet ofta är klämda mellan att företräda medarbetarna, samtidigt som de måste driva igenom beslut uppifrån.

”Vi har inte fokuserat på chefernas roll, men vi har ju sett att det finns en hög arbetsbelastning och hög psykisk påfrestning hos chefer i vården”, säger hon.

Mia Ajax försöker vara tydlig med att förklara att det är chefen Mia, inte personen, som fattar de tuffa besluten.

”Som enhetschef är jag närmast golvet. Då gäller det att vara väldigt lyhörd mot personalen, och företräda deras tankar uppåt. Det är inte lätt alla gånger. Till slut måste man backa och säga nej, jag är arbetsgivare. Det här är mitt jobb. I slutändan måste jag peka med hela handen. Det här är mitt uppdrag”, säger Mia Ajax.

Många orkar inte längre. En snabb sökning på nätet genererar flera träffar på chefer som räckt fingret åt sparkraven och sagt upp sig. Per Björgell, chef på akuten på Skånes akutsjukhus, la ut texten för Sydsvenskan när han slutade förra sommaren: ”Det är som att stå med fötterna i cement. Oavsett hur ofta man påtalar uppåt i ledningshierarkin att vi för länge sedan har överskridit en gräns, att patientsäkerheten hotas gång på gång, så händer inget. Mitt uppdrag är omöjligt att utföra utifrån dessa förutsättningar”, sa han då.

Mia Ajax hajar till när ämnet kommer på tal. Tanken att ge upp har ”naturligtvis” flugit genom hennes huvud också.

”Ibland är det ‘too much’. När det har varit som tuffast med alla nedskärningar. När personalen är jätteledsen och frust­rerad, när jag känner att jag måste driva igenom beslut som jag inte riktigt tror på, eller när jag ser att konsekvenserna
för personalen är jättetuffa. Då kan man undra om det är värt det”, säger hon.

Den ansträngda arbetssituationen har påverkat henne utanför jobbet.

”Det är klart att man tar med sig jobbet hem ibland. Det senaste året har jag vaknat tre-fyra gånger på natten och inte kunnat somna om. Det här påverkar mig.”

Mia Ajax vet ganska exakt var hennes gräns går. Vid ännu fler nedskärningar, eller om hon känner att hon inte kan ansvara för personalens arbetsmiljö längre. Andras gräns passerades för länge sedan.

I april fick Mats Holmström sluta som verksamhetschef på öron-, näs-, halskli­niken vid Karolinska Universitetssjuk­­huset i Stockholm, efter att han vägrat genomföra omfattande besparingskrav. I dag arbetar han som läkare på Karolinska i Huddinge. Chefsrollen är borta. Men Mats Holmström säger sig vara helt övertygad om att han gjorde rätt på ett personligt plan.

”Jag ansåg att mitt uppdrag inte var ­förenligt med patientsäker vård. Ekonomistyrd vård innebar helt enkelt ‘ekonomi i centrum’ i stället för ‘patienten i centrum’. Den inställningen fick sjukhusledningen att tappa förtroendet för mig. Jag hade ett massivt stöd från kolleger och personal, så det var svårt att fatta ett beslut som kunde uppfattas som ett svek. Men jag var inte beredd att dagtinga med min övertygelse bara för att vara chef”, säger han.

Andra har känt sig tvungna att helt lämna sjukhusorganisationen bakom sig.

Som överläkare inom psykiatrin i Värmland såg Hans Kleine hur resurs­erna minskade medan patienttrycket bara ökade. Ledningen prioriterade bort verksamheten framför ögonen på honom.

För några år sedan fick han nog och sa upp sig.

”Till slut kände jag att jag inte kunde stå för vad jag säger längre. Det gick inte. Jag kunde inte gå runt där och må dåligt, eller halvljuga för patienter om att situationen skulle förbättras. Jag hade inte mandat att fatta beslut om resurser, och högsta ledningen ställde inte upp för mig. Då brast det. Jag passade helt enkelt inte in i konceptet längre”, säger han.

I dag driver Hans Kleine ett bokantikvariat i Karlstad. Tillvaron är mer knaper – ur ekonomisk synvinkel beskriver han beslutet att sluta som ”väldigt osmart”.

Men livet är friare i dag, även om han fortfarande känner sorg över att ha slutat:

”Det känns fortfarande väldigt tråkigt. Det var väldigt givande och intressant att bygga en organisation efter patienternas behov, men till slut gick det inte längre. Till slut var jag inte längre lojal mot mig själv. Jag kan inte enbart se tillbaka på den tiden med glädje, för organisationen är kopplad till ett minne av en kränkning av mig själv.”

Mia Ajax tittar ut över sjukhuskomplexet utanför hennes fönster, och poängterar åter­igen hur stimulerande och utmanande hennes jobb ändå  är. Trots allt.

”Visst är det tufft, men när jag känner att jag lyckas lyfta medarbetarna eller hittar ett smartare eller mer effektivt sätt att göra något på, inser jag att jag jobbar på rätt ställe. Jag tror ju på den här avdelningen. Jag vill inte ge upp. Jag vill försöka vara kvar och kämpa för att det ska bli så bra som möjligt”, säger hon.

Några hisshallar bortom avdelning 408, precis innanför svängdörrarna till sjukhusentrén, står ett rangligt ställ med reklambroschyrer om Jämtland. En av dem uppmärksammar en nysläppt bok om Härjedalens textilhistoria. Titeln? ”Kvinnomöda och ­skaparglädje”.

Mia Ajax och alla andra hårt arbetande vårdchefer i Sverige kan nog skriva under på den arbetsbeskrivningen.