Katastrofdoktorn om ledarskap på liv och död

I samma sekund som jag kliver in på läkaren Johan von Schreebs kontor på Karolinska Institutet brölar larmsignalen över nejden. Inte bara en gång utan tre gånger. Det är signalen för ’ett viktigt meddelande till allmänheten’, eller Hesa Fredrik som den kallas i folkmun. Det är första måndagen i kvartalet och allt är i sin ordning.

Men signalen får en förstärkt innebörd eftersom jag är på Kunskapscentrum för internationell katastrofmedicin.

Jag skulle tro att många med mig har en stor lucka kring vad man ska göra om signalen hade varit på riktigt. Johan von Schreeb, för dagen iklädd grönrutig skjorta och jeans, får ta i för att överrösta larmsignalen när han berättar att det inte bara är allmänheten som har bristande kunskap. Katastrofmedicin var förr i tiden ett viktigt ämne på läkarlinjen med minst två veckors utbildning. Numera är kursen borttagen.

”I kris och katastrof är det läkare, och specifikt kirurger, som ska vara chefer. Det är de som ska prioritera och delegera, men också definiera vilka arbetsuppgifterna ska vara.”

När jag någon vecka senare skriver klart artikeln har terrorattentatet i Bryssel skett samma morgon. Dödstalen stiger fortfarande. Jag tänker på vad Johan von Schreeb berättade om vår krisberedskap.

”Vår sårbarhet har ökat genom att erfarenheten har minskat. Vi har också slagit oss till ro och byggt bort risken, men katastrofer av större eller mindre dignitet kommer att fortsätta att drabba oss. Ledarskapet är otroligt viktigt i katastrofdrabbade områden, framför allt i svåra situationer där allt störtar samman och de vanliga prioriteringarna slås ur spel.”

Johan von Schreeb var med och startade svenska Läkare Utan Gränser 1993. Han har mer än tjugofem års erfarenhet av ledarskap på all världens slagfält, och har tagit många svåra beslut.

På jordbävningsdrabbade Haiti tvingades han avbryta återupplivningsförsöket av ett par för tidigt födda tvillingar för att få loss resurser att ta hand om den växande kön av nyanlända kvinnor som behövde kejsarsnitt och gamlingar med brutna ben och ruttna sår.

”Haiti var en enorm utmaning på alla sätt och vis för man var tvungen att prioritera vem som skulle få vård först och vem som skulle få vänta. Samtidigt hade vi begränsade resurser; ingen röntgen, inga laboratorieprov. Av hundra nödlidande kunde vi kanske rädda tio.”

På Haiti efter jordbävningen 2010.

När Johan von Schreeb är i fält tar han dagligen beslut om liv och död. I boken Katastrofdoktorn berättar han hur han i inbördeskrigets Sierra Leone 2002 tvingas hårdprioritera i sina operationslistor. Rebellgrupper hotar att anfalla och utegångsförbud gör operationsdagarna korta.

”Jag stryker med det svarta bläcket över namn efter namn. De sorteras bort.”

Han skriver: ”På vilka grunder ska jag bestämma vem som ska få chansen och vilka som får vänta? Hur bestämmer man? Jag har bara några sekunder på mig att sortera bort dem som vi inte kommer att hinna med Med stöd av en snabb överslagsräkning baserad på en ny uppfunnen ekvation som innefattar skadans allvarlighetsgrad och hur lång tid operationen kommer att ta, stryker jag med det svarta bläcket över namn efter namn. De sorteras bort. Kanske hinner jag ta dem i morgon, eller så har de dött till dess.”

Gång på gång tvingas han lyfta blicken från den enskilda människan till det större perspektivet. Grundtanken är att maximera antalet räddade liv utifrån de resurser man har.

”I den vanliga sjukvårdsvardagen tar vi en patient efter den andra och gör inget val alls. I katastrofer är det helt andra regler som gäller. Man måste ha övat sig på de reglerna och förstått för- och nackdelar med att befinna sig i en viss situation, för man ställs inför enorma moraliska och etiska svårigheter.”

Han säger att ebola-utbrottet är ett bra exempel, men rättar sig.

”Det är inte ett bra exempel utan ett hemskt exempel på en situation där man inte kunde tänka på individen utan tvärtom var tvungen att isolera de sjuka för att de inte skulle sprida smittan vidare. Där fick gruppen gå före individen.”

Det var hans senaste uppdrag, för knappt två år sedan, då han återigen reste till Sierra Leone. Denna gång mot sin familjs vilja. Han blev utsänd av WHO som ett slags mellanchef med uppdrag att koordinera de internationella hjälpinsatserna.

”Det största problemet var att det inte fanns några internationella hjälpinsatser att koordinera. Ingen ville åka dit. Min första uppgift blev därför att slå på trumman och se till att få dit folk.”

Sedan fick han fajtas för att inte fastna i den stelbenta och komplexa organisation som WHO är.

”Jag förstod tidigt att det inte var någon idé att be om tillstånd utan bara berätta att så här måste man göra. Jag skapade en roll utanför linjeorganisationen där jag kunde kommunicera direkt med olika chefer utan att andra kände sig trampade på fötterna. Jag koordinerade insatserna och såg till att utbilda i hur man begränsar smittspridningen. De första jag utbildade var 200 av landets sjuksköterskor.”

Trots att han tidvis var skräckslagen var det med en känsla av svek som han åkte därifrån. Slutet på ebolaepidemin var långt borta men den hänsynslöshet han visat mot sin familj genom att åka mot deras uttryckliga vilja tärde på honom.

”Jag vill inte tappa känsligheten och utmana med andra känslor i pant”, berättar han i det nyskrivna ebolakapitlet.

Vi som står vid sidan av har svårt att förstå hur man hanterar alla de känslor som kommer i katastrofernas kölvatten. Hur klarar man av att ta beslut när barn bokstavligen dör i ens armar? Han skriver: ”Jag slits mellan hopp och förtvivlan, mellan fantasi och verklighet. Låter jag önsketänkandet om mirakel ta över kommer jag obönhörligen att bli besviken. Och att ideligen få hoppet släckt tär på krafterna. Jag måste hushålla med mina känslor.”

Operation under oljelampans ljus i Afghanistan.

Det handlar om balansen mellan medkänsla och känslokyla.

Han förklarar att det inte är Johan som person utan yrkesmannen Johan som tar besluten.

”Som kirurg blir man skolad i att stänga av sina känslor när man klär på sig operationskläderna. Rent praktiskt hanterar jag det genom att se till att sova minst 4–5 timmar per natt.”

”Men om det är som på Haiti när vi tvingades avbryta återupplivningsförsöken av tvillingarna, där alla förstår att det är lönlöst men det ändå inte går att koppla ihop emotionellt. Då riskerar man att bli utbränd. Man måste kunna skärma av för att senare gå ifrån och gråta, ge några ihopknycklade dollar till ett litet barn, kanske. Något fullständigt meningslöst som gränsar till galenskap men som får en att hålla sig på rätt sida. Jag brottas mycket med det emotionella och det rationella. Är man för driven av hjärtat går man sönder på ett sätt, men låter man den kyliga hjärnan bestämma blir man en obehaglig maskin.”

I boken blottar Johan hur han först inte känner igen sin lille son när han kommer hem från ett av sina uppdrag. Hur han inte kunde känna någon kärlek, utan tar sonen i famn endast intellektuellt förvissad om att känslan kommer att återvända i takt med att han tinar.

Men Johan von Schreeb känner också en fascination inför uppgiften. Hur han ska hantera utmaningarna, vad som kan hjälpa honom, vilka rättesnören, vilken filosofi han ska luta sig mot. Han refererar till Hannah Arendt, den tysk-amerikanska filosofen och författaren.

”Man måste våga säga ifrån och våga ifrågasätta. Att våga säga ifrån till andra måste handla om att man också säger ifrån till sig själv och vågar titta och krasst analysera sin egen situation.”

Tillbaka till nutid på Karolinska Institutet sitter Johan von Schreeb vid datorskärmen och tittar på en film från ett krisdrabbat område. Han blev hitlockad av Hans Rosling 2002 när Socialstyrelsen ville öka kunskapen inom katastrofmedicin och utveckla ett kunskapscentrum.

Tillsammans med åtta vänner driver Johan det icke vinstdrivande galleriet Candyland på Södermalm i Stockholm.

”Då var det ett ämne som ingen tog ansvar för men som alla förutsatte att det fanns kunskap om. Jag har identifierat ämnet och hållit på med min forskningsavhandling, som blev klar 2007. Vi har snart fem doktorander med ett globalt forskningsperspektiv, och flera olika utbildningar.”

En dag i veckan jobbar han, sedan en månad tillbaka, kliniskt på Södersjukhuset. Innan dess utvecklade han en modell för snabbutredning av knölar i bröstet, på Sabbatsbergs sjukhus.

I stället för att det som tidigare tar en månad att få besked om ifall en knöl är farlig eller inte har han lyckats få ner tiden till två timmar. Det är dock ytterst osäkert om modellen kan sjösättas på Södersjukhuset.

Pudeldräkt.”På Kjartan Slettemarks konstutställning 2014 fick jag bära hans pudelkostym som annars hänger på Moderna Museet.”

”Och beslutsfattare har mage att påstå att nedläggningen av vår mottagning på Sabbatsberg är en förbättring! I stället för att anpassa vården till patienten är det tvärtom.”

Johan von Schreeb suckar.

Det återför honom till ledarskapstankarna om mål och medel.

”Är det någon gång som ledarskapet ställs på sin spets är det just i katastrofsituationer. Det allra viktigaste är tydlighet. Direkt när man kommer behöver man kritiskt och sylvasst analysera vilka aktörerna är och var makten finns, vad som är det största problemet och vad som krävs för att lösa det.”

På Filippinerna efter tyfonen 2013 tog det honom tre timmar att få en överblick, ta fram en plan och ringa huvudkontoret i Bryssel om vad som behövde göras, vilket material och vilken personal som behövdes. Inom tre dagar var 60 personer från 20–23 länder på plats.

”Alla var medvetna om nyckelfunktionerna; sjukvård, logistik och allmän hantering, och vem som var ansvarig för vad. I andra projekt kan ett medel plötsligt uppfattas som ett mål. De som håller i logistiken kan få för sig att de är viktigast och bestämma att det inte kan ske några transporter efter klockan sex, medan vi så klart har akuta fall även efter klockan sex.”

Johan lär ut kirurgi till läkare i Kambodja 2001.

Läkare utan gränser har en platt organisation, de vill inte ha en militärisk struktur utan kräver att folk inte släpper sitt samvete utan tar ansvar för sitt agerande.

”Det ligger i organisationens grund. Var och en har sin egen drivkraft. Om den hamnar för mycket i konflikt med det man gör kan man bli ett instrument; en livsmaskin kan bli en dödsmaskin när folk slutar tänka och ifrågasätta. Jag tänker på Macchiarini-skandalen, där man gått från ett kollegialt styrt nätverk till en toppstyrd organisation för att bli mer marknadsanpassad och göra bättre investeringar. Man har helt tappat de etiska riktmärkena. Vi är tillbaka till mål och medel. Målet har varit att Karolinska ska vara ett toppuniversitet, inte att vi ska göra saker som är bra för hälsan.”

Mer läsning: Macchiarini-skandalen – en karismatisk ledares mörka sida

Läkare utan gränser ser de drabbade som sina uppdragsgivare, det gör ledarskapet ännu svårare för man måste ständigt gå tillbaka till sig själv och sin etik som läkare.

”Jag kommer från ett av de rikaste länderna i världen och är en utbildad vit man. Säg att jag åker till Sydsudan och möter en kvinna med brutet ben, gravid för åttonde gången, urfattig och som inte kan läsa och skriva. Hon förväntar sig inte någonting, men är extremt utlämnad till mitt godtycke. Läkaretiken handlar om att överbrygga avståndet och förvalta förtroendet i stället för att utnyttja det.”

Johan von Schreeb blev inspirerad till läkaryrket av sin far som också var kirurg.

”Jag har aldrig sett någon älska sitt jobb så mycket som han gjorde. Han tog ut svängarna lite, jobbade för Röda Korset under Koreakriget för 60 år sedan, var i Kambodja på åttiotalet och i Etiopien på sjuttiotalet, där jag växte upp några år.”

Som nyutbildad kirurg kom Johan till Ersta som i slutet av 90-talet var Sveriges centrum för titthålskirurgi. Ett bra jobb, men han saknade det humanistiska. Han ville på något sätt göra världen till en bättre plats.

Under första resan med Läkare Utan Gränser till Afghanistan blev han rejält utmanad. De första patienterna han träffade var friska men blev ändå förbannade över att de inte fick någon medicin. Sedan tvingades han arbeta med en despotisk narkosskötare. Tiden i operationssalen var en plåga.

”Det tog mig många år att återhämta mig. Men i stället för att brytas ner har jag förstärkts av fascinationen inför de svårigheter man ställs inför. Och insikten om att det egentligen handlar om mina egna förväntningar, när man tror att man ska hjälpa alla och verkligheten blir en helt annan.”

Han agerar inte främst ur ett rädda-världen-perspektiv. Det var inte det som drev honom och hans fru, Susanne som också är läkare, ut till katastroferna från början. Det är inte det som i första hand driver honom nu heller. Det är äventyrslystnad men också insikten om att vad man väljer att lägga sin tid på är just ett val.

”Det är klart att jag vill bidra till en bättre värld, men jag är extremt skeptisk till att låta ändamålet helga medlet.”

Kanske är det därför som han är besatt av att försöka se livet och människan som den är. I inledningen till sin bok citerar han sin favoritförfattare Joseph Conrad:

”Facing it, always facing it, that’s the way to get through. Face it!”