Skippa din »kan bäst själv«-attityd

Det råder full hagelstorm och sikten är noll. Plötsligt fattar en av motorerna eld. På några sekunder viker sig planet i en spiral och faller handlöst mot marken, där det kraschar i ett eldhav.

Nej, det är inte så en genomsnittlig flygkatastrof går till. Möjligtvis på bio, men i verkligheten ser den annorlunda ut – och har framför allt andra orsaker.

Haveriutredningar visar att det mycket sällan är dramatiska fel som orsakar stora flyg­olyckor. Det är en kombination av flera små mänskliga misstag som förstärker varandra.

Denna iakttagelse görs av succéförfattaren Malcolm Gladwell, som ägnar ett kapitel i sin senaste bok »Outliers« åt de kommunikationsproblem hos flygbesättningar som har bäddat för några av historiens värsta olyckor.

Vissa faktorer har varit återkommande:

• Piloten är lite mer stressad än vanligt. Vädret är dåligt, men inte uselt. Samtidigt ligger planet lite efter tidtabellen och besättningen anstränger sig för att komma ikapp.
• Piloten har varit vaken mer än tolv timmar och är inte lika alert som vanligt.
• Piloterna har inte flugit tillsammans förut eller är inte bekväma i varandras sällskap.
• En pilot gör ett litet misstag. Sedan gör någon av dem ett till. Och ett till och ett till, upp till sju var för sig harmlösa misstag som blir ödesdigra när de samverkar.
• Misstagen handlar inte om skicklighet. De är missar i lagarbete och kommunikation.

Men den kanske allvarligaste risken uppstår när det finns alltför hög maktdistans mellan kaptenen och de övriga. Det gällde på Korean Airlines flight 801 den 5 augusti 1997.

Begreppet maktdistans talar om i vilken grad chefer och medarbetare ser på och behandlar varandra som jämlikar. Sociologer har kunnat mäta hur relationerna mellan över- och underordnade skiljer sig åt i olika kulturer världen över.

Sverige är, inte oväntat, ett land med låg maktdistans. En svensk chef döljer hellre sin makt än hotar med den och medarbetarna är i allmänhet inte rädda för att uttrycka sina åsikter. Redan i Finland är distansen större och i Frankrike och Belgien är hierarkier och sociala klyftor påtagliga. Colombia och Brasilien ligger i topp. Och Sydkorea.

Så vad var det som hände i den koreanska cockpiten den där augustikvällen? Planet gick in för landning på ön Guam i Stilla havet. Men i stället för att nå flygplatsen kraschade Boeing 747:an mot en bergvägg en halvmil bort. Vraket undersöktes noga, men det fanns inga spår av tekniska fel.

Först när haverikommissionens psykologer analyserade de inspelade samtalen i cockpit började sambanden klarna. Det var sent och kaptenen, som styrde planet själv, var uttröttad efter ett långt arbetspass. Det regnade och landningsljusen på Guams flygplats var släckta för reparation. Ändå ville kaptenen göra en »visual approach« i stället för att navigera med instrumenten.

Under inflygningen blev kaptenen osäker på positionen och frågade medpiloterna om det var Guam han såg. Medarbetarna ville inte stöta sig med chefen och bekräftade, trots sin osäkerhet, att det var Guam. Men en styrman tvivlade. Inspelningarna visar hur han försöker få kaptenen att förstå att de kan vara på fel kurs och att det är riskabelt att lita till synen i så dåligt väder. Men han når inte fram.

Till slut tar styrmannen mod till sig och säger ifrån så tydligt han vågar med orden: »Tycker ni inte att det regnar mer i det här området?«

Hans artiga och subtila antydan passerar dock obemärkt. En stund senare försöker styrmannen varna ännu en gång: »Kapten, väderradarn har ofta varit till hjälp för oss.«

Tydligare än så blir han aldrig. Och kaptenen är för trött för att tolka ett så inlindat budskap rätt. Efter detta vågar styrmannen inte ta fler risker att framstå som om han ifrågasätter chefens omdöme. Författaren Malcolm Gladwell visar här hur en medarbetares undergivenhet inför sin chef kostar honom själv, kaptenen och 226 andra människor livet.

I den kultur som rådde i de sydkoreanska flygplanen vid den här tiden kunde en styrman bestraffas med en örfil för minsta misstag. Sedan dess har Korean Airlines lyckats revolutionera sin företagskultur – eftersom den hotade flygsäkerheten. Men liknande normer gäller förstås fortfarande i andra företag med samma sorts maktdistans.

Där finns medarbetare som hellre tiger än argumenterar för att försöka rädda sitt företag undan en vd:s fatala felbeslut. Där tilltalas högre chefer med så inlindade fraser att budskapen blir obegripliga. Och där härskar en rädslans kultur som säger att anpassning alltid är rätt strategi för den som vill bevara sin ställning.

Utredningarna av flygkrascherna visar att sannolikheten för en olycka ökar betydligt när högste chefen själv sitter vid ratten, trots att han oftast är den mest erfarne piloten. För tänk efter – skulle en överordnad kapten i stolen bredvid en underordnad nöja sig med försiktiga antydningar när planet är på väg in i en bergvägg? Knappast.

Flygplan är säkrare när den underordnade styr, helt enkelt för att det då finns en kunnig andrepilot med omdöme som inte är rädd att säga ifrån när det behövs. Planen blir också säkrare när alla vågar tala med varandra utan osunda uppfattningar om vad det betyder att ha respekt för sina överordnade.

Dålig kommunikation är i bästa fall ineffektiv och i värsta fall livsfarlig. Sedan är det bara att översätta denna dyrköpta ledarskapsinsikt från flygbranschen till vilket annat företag som helst.