”Communication the Cleveland Clinic Way”, Adrienne Boissy och Timothy Gilligan

Så lär ni om – efter kundens behov

”Lär ni inte ut någonting om med­känsla till era medarbetare?”

Toby Cosgrove hade bjudit in till frågestund efter en gästföreläsning på Harvard Business School när en upprörd student i publiken räckte upp handen. Hennes hjärtsjuka pappa hade vänt sig till ett av USA:s toppsjukhus inom hjärtkirurgi, Cleveland Clinic, för att bli opererad. Men det personliga bemötande pappan fick var så dåligt att han valde ett annat sjukhus.

Året var 2006 och Toby Cosgrove var Cleveland Clinics högste chef. Studentens fråga blev en ögonöppnare för honom. Där och då insåg han att hans sjukhus hade dåligt rykte och att det måste tas på största allvar.

Med lite research stod det klart att 50 procent av alla klagomål som hamnade hos ­klinikens kundombudsman kunde härledas till bristande kommunikation, antingen ­mellan patient och vårdgivare eller mellan olika vårdgivare. Hela 72 procent av missnöjet i kundnöjdhetsundersökningar berodde på att patienterna blivit illa bemötta.

Att vara skicklig vid operationsbordet är en nödvändighet, men det är inte en tillräcklig förutsättning för en bra helhetsupplevelse för patienten, insåg sjukhuschefen. Det var dags för en ny och mer holistisk syn på patienterna.

Snart inleddes ett omfattande värdegrundsarbete, delvis med inhyrda konsulter, som utmynnade i programmet ”Patienten först”. Genom att organisera vårdkedjan ut­ifrån patientens behov i första hand i stället för personalens, gick man från schemalagd vård på kontorstid till längre öppettider med drop-in.

”Det spelar ingen roll hur fantastiska dina tjänster är eller hur arbetet är organiserat om tillgängligheten för patienterna är dålig”, ­resonerade Cosgrove.

Ett patientråd inrättades för att få mer feedback, vilket bland annat ledde till att sjukhuset tog en titt på sin egen entré. Närmast ingången fanns två saker – en rökruta för personalen och parkeringsplatser för de mest framgångsrika läkarna.

Så mycket för talet om ”patienten först”.

Personalparkeringen fick raskt ge plats för patienternas bilar och rökrutan ersattes med en ombonad och rogivande oas med vattenspegel. Dessutom inrättades ett ”Chief Experience Office” med uppgift att dokumentera och följa upp patienternas och medarbetarnas upplevelser.

Sjukhuschefens initiativ applåderades av patienterna, medan medarbetarna ibland var mindre förtjusta över de nya arbetsvillkoren. Under 18 månader från 2009 fick medarbetare på alla nivåer gå en första kurs i bemötande och empati, men mottagandet var svalt. I bästa fall satt deltagarna av kursen pliktskyldigt.

Som författarna själva påpekar: ”Om chefen gäspar, går tidigt eller inte ens dyker upp, vad ger det för signaler till övriga kolleger?”

Sjukhusledningen insåg att det måste till fler och djupare insatser för att locka fram ­engagemang hos både chefer och experter. Den här gången gällde det att få även skeptikerna att vilja enas kring en gemensam och genomtänkt kommunikationsprocess och därför övergavs idén om utomstående konsulter.

Tanken var att experter helst vill lära sig av och få feedback från andra experter. Därför gick frågan om jobbet som utbildningsansvarig för den nya kursen till läkaren Adrienne Boissy.

”Det kändes som en enorm utmaning. Jag är läkare och neurolog – ingen kommunikationsguru. Samtidigt såg jag möjligheter med att både jag och mina kolleger skulle kunna bli bättre på att prata mer om rätt och svåra saker”, skriver hon i boken.

Tillsammans med sin kollega Timothy Gilligan berättar hon om den grundliga, och med tiden lyckosamma, omvandling av sjukhuset som följde. Och den krävde varken mirakel ­eller superutrustning för miljoner.

Det senaste programmet om rela­tionscentrerad kommunikation sjösattes 2013 och har starkt bidragit till att de 40 000 med­ar­betarna kommunicerar bättre över avdel­nings- och disciplingränser. Läkarna ställer mer öppna frågor till patienterna, vilket ger bättre svar, bättre beslutsunderlag, färre felbehandlingar och fler nöjda patienter. Dessutom är medarbetarna mindre stressade.

Att ägna tid och resurser till att lära tio­tusentals vårdgivare att kommunicera bättre har visat sig vara en lönsam investering. Men i början var det, som befarat, varken billigt eller enkelt att få experterna med på tåget.

”När vi berättar för patienter att vi ska undervisa vårdpersonal i kommunikation så utbrister de: ’Tack gode gud för det!’ När vi berättar samma sak för pedagoger säger de: ’Lycka till!’, medan den som behandlar patienter i vården frågar: ’Varför det?’”, skriver författarna.

Adrienne Boissy började med att samla en arbetsgrupp på sju personer från olika specialiteter för att kartlägga den egna organisationens behov och utvärdera befintliga utbildningsprogram. De undersökte vilka myter som florerade på sjukhuset och listade argument för att bemöta de vanligaste invändningarna:

1. ”Läkare bryr sig inte.”
Svar: Visst är många i vården hårt arbets­belastade, men de flesta värdesätter tiden med sina patienter högt. De vill kommunicera bra.

2. ”Vi kan redan kommunicera.”
Svar: Du blir inte en bra kommunikatör bara för att du har valt att jobba med människor. Vissa saker tas till exempel för givna, annat känns så svårt att berätta för patienten att du i stället låter bli. Specialister är dock nyfikna på best practice. Hur gör andra som kommunicerar bra?

3. ”Empati kan inte läras ut.”
Svar: Fel! Det går att lära ut och ändra beteenden som görs av gammal vana eller obetänksamhet.

4. ”Praktikanter och andra nybörjare behöver träning, men inte seniora proffs.”
Svar: Fel! Underskatta inte värdet av att vara en god förebild och bygga team där ständigt lärande premieras.

5. ”Kommunikationsfärdigheterna är bara till för att få bättre siffror i jämförelse­mät­ningar och kundindex.”
Svar: Nej, kommunikation är ett svårt ämne som rätt hanterat kan bidra till bättre resultat, säkerhet och effektivitet. Men det är viktigt att kunna bevisa detta med fakta för att fler ska prioritera frågan.

Utmaningen var, enligt författarna Boissy och Gilligan, att skapa en kurs som ändrar på beteenden snarare än att lära ut direkta kunskaper. En läkare som mött tusentals patienter kan inledningsvis ha svårt att förstå vad han eller hon har att vinna på en kurs i kommunikation.

Tidigt kom arbetsgruppen fram till att bra kursinnehåll är meningslöst om inte omgivningen stöttar initiativet. Färdighetsträningen skulle ske ute i organisationens olika delar när enheterna själva var redo och mottagliga för den. Färdigheter och kommunikativ kompetens skulle därefter kunna spridas som ringar på vattnet.

”Vi var fria att sätta upp ett program som helt utgick från organisationens egna förutsättningar och värderingar”, berättar Boissy och pekar ut detta som en framgångsfaktor.
Vårdmedarbetare är i allmänhet studievana specialister som kräver effektiv utbildning. Kursarrangörerna betraktade dem som ”sunda skeptiker” och valde att basera sitt kurspaket på erkänt viktiga principer inom vuxeninlärning.

En bra utbildning, enligt pedagogen Knowles principer, bygger på att kursdeltagaren söker inre motivation och kontroll och får använda sin egen erfarenhet och kunskap vid inlärningstillfället. Utbildning ska vara målorienterad, relevant och praktisk. Ömsesidig respekt i klassrummet mellan kursledare och kursdeltagare samt mellan kursdeltagare är avgörande för slutresultatet.

Om tongivande personer i organisationen ska vilja föra ny kunskap och nya beteenden vidare måste de själva ha goda erfarenheter. För att få alla att prioritera utbildningen gällde det därför att hitta de bästa ambassadörerna inom olika discipliner.

Utbildningen skulle baseras på företagets värdegrund men vara frivillig. Personer i sjukhusledningen skulle gå i täten och engagera sig.
Tidigt övergavs tanken om att kursen skulle kunna klämmas in som en serie frukost- eller lunchmöten. Det krävs ostyckad tid och en avslappnad atmosfär för att gruppdynamiken ska blomma ut. Det måste även finnas tid att diskutera och öva på nya färdigheter.

Om till och med en chefsläkare avsätter en hel dag för att gå denna utbildning så är budskapet att innehållet måste vara viktigt, även för medarbetarna längre ned i hierarkin. Tid är pengar och att avsätta tid visar vad som prioriteras och är viktigt.

När metodiken för utbildningen var bestämd fick ambassadörerna i uppgift att vara kursledare i små och väl sammansatta grupper med minst åtta men högst tolv deltagare. Mixade grupper från olika discipliner visade sig fungera bäst och ge kursdeltagarna mest mervärde.

SÅ FUNGERAR CLEVELANDS REDE-MODELL
Namnet på den trestegsmodell som till slut togs fram blev förkortningen REDE, som uttalas ”ready” och står för Relationship, Establishment, Development och Engagement. Relationskapande är det övergripande målet och själva metoden består av de tre faserna Upprätta relationen (Establishment), Fördjupa relationen (Development) och Ta relationen i bruk (Engagement).

FAS 1: Upprätta relationen. Identifiera pati­entens huvudsakliga problem för att kunna prioritera rätt.

FAS 2: Fördjupa relationen. Hur startade åkomman eller sjukdomen? Medicinsk historia, recept och allergier, släkthistoria, fysisk undersökning.

FAS 3: Ta relationen i bruk. Diagnos, utbildning, gemensamma beslut, tydligt avslut och åtagande.

Grunden: Relationer är nyckeln
Modellen fokuserar på att bygga och under­hålla goda relationer. Men det är inget själv­ändamål, utan för att bättre relationer bidrar till ett mer effektivt arbetssätt och bättre slut­resultat för patienten.

Hur vårdgivaren och patienten pratar med varandra spelar roll för behandlingsprocessen. Den patient som har en bra och stark relation till sin läkare är mer benägen att ta sin medicin och göra sina rehabiliteringsövningar. En oerfaren läkare som har en bra relation till sin chef vågar berätta när komplikationer uppstår.

Genom att bädda för ömsesidig tillit blir det möjligt att arbeta professionellt på djupet. Det kräver i sin tur både öppenhet och tid för reflektion.

FAS 1: Bygg upp ett ”emotionellt kapital” som skapar trygghet
Precis som man behöver ett plus på bankkontot för att det ska finnas en buffert måste det finnas en grundtrygghet hos patienten. Förtroendet fungerar som en krockkudde om några komplikationer eller missförstånd skulle uppstå i ett senare skede.

”En bra start är att en läkare kommer in, ser dig i ögonen och säger ditt namn samt ­bekräftar att han eller hon vet varför du är där”, skriver författarna.

En god förberedelse är att läkaren har läst patientens journal ordentligt före besöket och kommunicerar det både till sina medarbetare och till patienten.

Förtroende får båda parter att våga berätta hur det ”egentligen är”, vilket gör att man redan tidigt vågar ställa de viktiga frågorna och berätta om det som verkligen skapar oro.

Med öppna frågor som ”Vad kan jag göra för dig?” kan vårdgivaren och patienten komma överens om agendan, till exempel för dagens besök, vilket både sparar tid och ger rätt förväntningar.

Var aldrig avskärmad.
Använder du hjälpmedel för att anteckna eller kontrollera saker, till exempel en smartphone, läsplatta eller en dator under ett samtal med en patient eller klient ska du berätta vad du gör. Titta på skärmen tillsammans. Det kan vara bra att visa en patient ett provsvar, eller att genomföra en enkät med digitalt stöd. Men att gömma sig bakom en skärm är däremot inte ett bra sätt att visa empati. Att både patient och doktor sätter telefonen på flightmode kan vara ett bra sätt få en bättre gemensam start.

Visa och utöva empati.
Medicinsk forskning visar att empati bland annat kan bidra till att reducera stress, mildra ils­ka och till och med lindra förkylningssymtom.
Ett sätt att ge stöd är att hjälpa andra att sätta ord på sina känslor. Men det finns även icke­verbala sätt att visa medkänsla. Med medveten närvaro kan du exempelvis fånga ögonblicken då det kan passa att lägga en hand på en axel.
Ibland räcker det att bara nicka, hålla en hand över sitt eget bröst eller tala med en lugn och lågmäld ton. En studie gjord på en lung­klinik för cancersjuka 2007 visar att ­läkare bara tar vara på en av tio möjligheter att ­bekräfta patienten.

FAS 2: Fördjupa relationen
När en trygg atmosfär har skapats i rummet är det viktigt att lyssna reflektivt och inte avbryta för snabbt. En forskningsstudie från 1999 visar att läkare inom 20 sekunder avbryter en patient som svarar på en fråga.

Lyssna reflektivt.
Att vara lite mer tålmodig och eftertänksam och verkligen lyssna på patienten har inte bara en terapeutisk verkan i sig. Det ger också värdefull information om patienten och en helhetsbild. ”Jag förstår” eller ett instämmande ”mmm” kan räcka långt.

Ställ öppna frågor.
Genom att undvika frågor som kan besvaras med ja eller nej kan du uppmuntra och locka fram patientens berättelse och eget perspektiv. Ställ frågor som fångar upp aktiviteter, idéer, förväntningar och oro.
Säg till exempel att du vill veta allt om skadan från att den inträffade och fram till nu. Vad hände? Vad hoppas du få ut av det här besöket? Hur kom det sig att du sökte hjälp just nu? Vad oroar dig mest?
Den pålästa patienten vill också lufta sina egna teorier. I vår digitala era gäller det att lyssna på dessa teorier och frågor på ett balanserat sätt. Läkaren kan också lära sig saker av sina patienter.

FAS 3: Ta relationen i bruk
Sannolikheten för att patientens problem blir löst ökar om läkaren och patienten har enats om vad som är huvudproblemet, visar forskningsstudier.

Relationen visar sig också vara avgörande för patientens motivation att följa doktorns råd och rekommendationer. Hur motiverad du är påverkar viljan att ta mediciner, sluta röka, gå ner i vikt eller följa rehabiliteringsprogram.

Styrkan i relationen och det ömsesidiga förtroendet kommer därmed att påverka viljan att förändra ett beteende – vilket i sin tur påverkar läkningseffekten.

En läkaren ska inte bara ställa en diagnos, utan även försäkra sig om att patienten förstår innebörden. Vad vet du om din sjukdom?

Att patienten bjuds in att ta del av diagnosen och informationen gör det enklare att enas om en plan för vad som ska hända härnäst.

Avsluta mötet på ett tydligt sätt.
En vanlig källa till frustration hos patienter och orsak till många klagomål är att inte få veta vad som händer härnäst. Är vi klara för den här gången? När kommer provsvaren? Vem hör av sig och när?

SÅ TRÄNAR CLEVELAND CLINIC SINA AMBASSADÖRER  
De första tre dagarna av utbildningen ägnas åt målet med den, fakta om vad kommunikation kan åstadkomma, genomgång av pedagogik och övningar.

Följande pass sker ett par veckor senare och innehåller då självreflektion, videofeedback, presentationsteknik samt feedback och coachning från seniora ambassadörer.

Dessa två inledande sessioner görs ofta centralt på klinikens utbildningscentrum medan steg 3 och 4 är uppföljande endagsövningar som genomförs lokalt. Därtill genomförs vissa moment online.

Uppföljningen på övergripande nivå sker genom resultatmätningar av sjukhusets kommunikationsförmåga. Medarbetarna följs upp enskilt med hjälp av så kallade balanserade styrkort, en ekonomistyrningsmetod som inte bara mäter finansiella nyckeltal utan även prioriterade mål.

Enkäter och mätningar görs före, under och tre månader efter kurstillfällena. Självreflektion spelar en viktig roll i processen.

Det gäller dock att hantera uppföljningarna med varsamhet, påpekar författarna. Det gäller att vara transparent och tydlig för att skapa incitament och se till att kommunikationen fortsätter att prioriteras.

Sedan programmet infördes har kommunikationsmätningarna blivit en viktig punkt i klinikens årsredovisning. Att följa upp varje kvartal, att presentera pågående förbättringsarbeten externt och bidra med information i utbildnings- och forskningssyfte är saker som uppmuntras.

Lärandet förklaras som en inlärningsspiral av bokens författare.

När du är nybörjare övar du, så småningom lär du dig. Därefter skaffar du dig nya förmågor som övas till dess att du blir expert, en senior master. Då coachar du andra och får feedback från kolleger. Du får anledning att öva på något nytt och höjer din nivå ytterligare.

Denna process bygger upp en samlad kompetens som tar dig vidare till nya områden. Om och om igen. Under alla stadier är det viktigt med självreflektion. Varför gör jag detta?

Aktivt, livslångt lärande bygger på insikten om att du aldrig blir fullärd. Den som är omotiverad behöver få upp ögonen för att det finnas annat nyttigt utanför den egna boxen.

Verkliga autentiska patientfall är utgångspunkten i utbildning och ligger till grund för övningar där så kallad best practice lyfts fram. Målet är en tillåtande miljö med både positiv feedback och tydlig men konstruktiv kritik.

I stället för att fastna i självkritik eller såra andra uppmuntras deltagarna att lyfta fram positiva arbetssätt. Hur samarbetar vi kring våra patienter och inspirerar varandra till en varaktig förändring genom att systematiskt följa REDE-modellen?

En lärande kultur för både erfarna och nya
Läkare är ofta drabbade av stressrelaterad ohälsa, även när de är erfarna i yrket. Det förklaras delvis av att de måste fatta många svåra och viktiga beslut utan att ha andra att prata av sig med.

Att hantera och kommunicera med patienter om svåra kroniska hälsotillstånd, möta patienters orealistiska förväntningar, känsloutbrott eller patienter med psykosomatiska besvär är svårt. Att hantera patienter som vill ha recept utskrivna hör också till de jobbiga situationer som läkare ofta lämnas ensamma att hantera.

Traineer, praktikanter och studenter har det inte lättare. AT-tjänstgöring av olika slag är en omvittnat krävande period för medicin­studenter.

Det är vanligt att nya medarbetare förväntas göra några ”slavår” för att komma in i branschen. Många chefer har själva gått igenom denna tuffa period. Nya medarbetare ska både visa framfötterna och forma sina liv. Inte sällan sker det på en ny ort, utan vänner och en bra bostad.

Återigen handlar det om att seniora ambassadörer och kursledare kan bidra till att ändra företagskulturen genom att bryta mönstret och ge vägledning och stöd. I stället för att ha en cynisk jargong kan man möta de oerfarna med empati och omsorg.

Författarna menar att nya medarbetare under utbildning ska sättas i grupper där det finns olika erfarenheter. Det ger dem en flygande start och ett försprång när det gäller förmågan att lära nytt och reflektera över sin egen kommunikation.

Det är också ett sätt för övriga att ta del av yngre medarbetares färska kunskaper om kommunikation. De har kanske begränsad erfarenhet av medicin i praktiken, men de har annat att lära ut till dem som varit i sektorn länge.
Att sätta praktikanter på känsliga och svåra delar av jobbet utan stöd, till exempel att kommunicera svåra besked till patienter eller ge behandlingar utan vägledning är oprofessionellt, menar författarna.

Anpassa i stället innehållet i din utbildning utifrån yrkeskategori, förkunskaper och behov. Föregå med gott exempel och kommunicera väl så bygger du en stark företagskultur med goda värden från grunden.